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前言：從「健康公平」到「代謝健康」的典範轉移
2025-2030 年美國飲食指引科學報告（Scientific Report of the Dietary Guidelines for Americans, 2025-2030）的發布，不僅是每五年一次的例行更新，更代表著營養學界在「核心框架」上的重大典範轉移。過去數十年的指引多透過「健康公平（Health Equity）」的視角，傾向制定一套適用於所有人口群體的「預防性限制」建議。然而，本屆科學報告明確指出，面對日益嚴峻的肥胖與代謝症候群流行，我們必須回歸「代謝健康（Metabolic Health）」與「演化生理學」的科學基礎，關注「人類應該吃什麼來預防與逆轉慢性病」[1]。
特別是在第七章「鈉與其他微量營養素（Sodium and Other Micronutrients）」中，撰寫小組挑戰了自 1970 年代 McGovern 報告以來，以「單一營養素限制（Reductionist restriction）」為核心的公衛策略。報告認為，過度簡化地將「鈉」視為心血管疾病的單一元兇，不僅忽略了人體複雜的恆定機制（Homeostasis），更可能導致意想不到的代謝後果。本專欄將以臨床專題論述的形式，深入剖析報告中關於鈉、鉀、膽鹼及關鍵微量元素的科學證據，協助臨床人員建立更立體的營養處置思維。
第一部：鈉攝取的 J 型曲線——流行病學證據的再審視
長期以來，公共衛生指引基於「線性外推（Linear Extrapolation）」的假設，認為鈉攝取量越低，血壓越低，進而心血管風險也越低。因此，現行指引建議一般成人每日鈉攝取量應低於 2,300 毫克（約 6 公克食鹽），特定族群甚至建議低於 1,500 毫克。然而，這種線性假設在近期的大規模數據中受到了嚴峻挑戰。
1. PURE 研究的啟示
本科學報告引用了包括 PURE（Prospective Urban Rural Epidemiology）研究在內的大規模世代研究數據，該研究涵蓋了 18 個國家、超過 10 萬名受試者。分析結果揭示了鈉攝取與全因死亡率及心血管事件之間，呈現顯著的「J 型曲線（J-Shaped Curve）」關係[1][2]：
- 最佳甜蜜點（Sweet Spot）： 數據顯示，每日鈉攝取量在 3,000 至 5,000 毫克（約 7.5 至 12.5 公克食鹽）的區間內，觀察到全因死亡率與心血管事件發生率最低。這與人體腎臟在無神經體液調節介入下的自然排鈉能力相符，顯示這是演化上最適應的攝取區間。
- 高風險區間（右側上升段）： 當每日鈉攝取量超過 5,000 毫克（特別是超過 6,000 毫克，且主要來自加工食品）時，觀察到收縮壓每增加 1 mmHg 的風險顯著上升，且與中風風險增加具相關性。
- 低風險區間的潛在危害（左側上升段）： 臨床醫師需特別關注的是，當每日鈉攝取量低於 3,000 毫克（特別是低於 2,300 毫克）時，全因死亡率及心血管死亡風險呈現反常的上升趨勢。數據顯示，極低鈉組別的死亡風險甚至高於高鈉組別[1]。
2. 證據強度的再評估
報告強調，目前支持將鈉限制在 <2,300 毫克的證據，多來自於短期、僅關注血壓變化的替代指標（Surrogate marker）研究。缺乏高品質、長期的隨機對照試驗（RCT）能夠證實，將鈉限制在極低濃度能為「非高血壓」的一般族群帶來「硬指標（Hard outcome）」如總死亡率的生存獲益。相反地，對於大多數人而言，適量的鈉攝取可能是維持生理機能所必需的。
第二部：低鹽的生理代價——RAAS、交感神經與胰島素阻抗
為何流行病學數據會顯示極低鈉攝取與不良預後相關？這並非統計誤差，而是源於人體為了生存所付出的「生理代價（Physiological Trade-off）」。報告從生理學角度提供了深入的機轉解釋。
鈉是維持細胞外液體積（Extracellular Fluid Volume）與組織灌流的關鍵電解質。當飲食中鈉攝取被嚴格限制時，身體為了防止體液流失與低血容量性休克，必須啟動強烈的代償機制以維持恆定性：
1. RAAS 系統的過度活化
低鈉狀態會刺激腎臟近腎小球細胞（Juxtaglomerular cells）強烈分泌腎素（Renin），進而活化血管張力素 II（Angiotensin II）與醛固酮（Aldosterone）。
- 短期效應： 醛固酮作用於遠曲小管，促進鈉的再吸收，成功留住體內的鈉。
- 長期代價： 長期的高醛固酮濃度已被證實具有促發炎與促纖維化特性，與心肌重塑（Remodeling）、血管內皮功能障礙及動脈硬化進展相關。這解釋了為何低鈉可能增加心血管死亡率。
2. 交感神經系統（SNS）興奮
為了維持血壓，低鈉訊號會經由壓力感受器反射，刺激交感神經活性。這導致兒茶酚胺（Catecholamines）釋放增加，心跳速率加快。心跳速率增加本身就是心血管事件的獨立風險因子，且會增加心肌耗氧量。
3. 胰島素阻抗（Insulin Resistance）的惡化機轉
這是代謝醫學中最關鍵，卻常被忽略的環節。報告引用文獻指出，極低鈉飲食會導致胰島素敏感度下降，其分子機轉如下：
- 訊號干擾： Angiotensin II 濃度的升高會活化細胞內的 serine kinases（如 JNK 或 PKC），這些激酶會對胰島素受體受質-1（IRS-1）進行絲胺酸磷酸化（Serine phosphorylation）。
- 路徑阻斷： 異常的絲胺酸磷酸化會抑制 IRS-1 正常的酪胺酸磷酸化（Tyrosine phosphorylation），進而阻斷下游 PI3K-Akt 路徑的活化，導致 GLUT4 葡萄糖轉運蛋白無法順利轉位至細胞膜。
- 臨床結果： 臨床實驗觀察到，健康受試者在接受嚴格限鹽（如 <20 mmol/day）僅數天後，即可觀察到血中胰島素濃度代償性上升（高胰島素血症）及 HOMA-IR 指數惡化[1][2]。
因此，對於同時患有「高血壓」與「代謝症候群/第 2 型糖尿病」的患者，臨床處置面臨著兩難：嚴格限鹽可能微幅降低血壓（平均收縮壓下降 1-5 mmHg），但付出的代價可能是血糖控制的惡化與胰島素阻抗的加劇，這對長期的心血管健康未必有利。
第三部：重新定義風險——鈉鉀比與超加工食品
報告進一步指出，評估心血管風險時，單看「鈉」的攝取量是見樹不見林的作法。更具臨床預測價值的指標是**「鈉鉀比（Sodium-to-Potassium Ratio）」**以及**「鈉的食物來源」**。
1. 鉀的保護效應
鉀離子在生理上具有拮抗鈉的作用。高鉀攝取能透過 Na⁺-K⁺-ATPase 幫浦使血管平滑肌過極化（Hyperpolarization），導致血管舒張，並促進腎臟排鈉。研究顯示，當尿液鈉鉀比（Molar ratio）維持在 1.0 左右或更低時，心血管風險最低。然而，現代飲食的特徵是「高鈉低鉀」，這主要歸因於食物基質的改變。
2. 超加工食品（UPF）作為鈉的主要載體
美國飲食中 70% 以上的鈉來自**超加工食品（Ultra-Processed Foods, UPF）**，而非家庭烹飪用的食鹽。這帶來了雙重打擊：
- 營養空洞化： 加工過程（如精製穀物）去除了原本富含鉀、鎂的麩皮與胚芽。
- 添加劑負荷： UPF 除了氯化鈉，還常添加含鈉的防腐劑（如苯甲酸鈉）與含磷添加劑。這些添加劑伴隨著高果糖玉米糖漿與工業種子油，形成「致胖與致發炎」的食物基質。
3. 原型食物的優勢
相反地，當我們攝取原型食物（Whole Foods）如紅肉、家禽、乳製品、馬鈴薯與蔬果，並在烹調時適量加鹽（以增添風味），由於這些食物本身富含鉀、鎂與鈣，整體的礦物質平衡（Mineral Balance）足以緩衝鈉的升壓效應。臨床建議應從「計算食鹽克數」轉向「消除超加工食品並增加富含鉀的原型食物」。
第四部：微量元素的隱性飢餓——生物利用率與抗營養因子
在微量元素（鐵、鋅、鈣、鎂）的章節中，報告嚴厲批評了過去僅計算「總攝取量（Total Intake）」而忽略**「生物利用率（Bioavailability）」**的錯誤傾向。這對於目前流行的植物性飲食趨勢提出了重要的科學警示。
1. 抗營養因子（Anti-nutrients）的干擾
植物性食物雖然在化學分析上可能含有礦物質，但其「生物可利用性」受到強烈限制：
- 植酸（Phytates）： 廣泛存在於全穀類、豆類、堅果與種子中。植酸帶有多個負電荷，會與帶正電的礦物質離子（Fe²⁺, Zn²⁺, Ca²⁺, Mg²⁺）形成極難溶的螯合物。報告指出，高植酸飲食可能導致鋅的吸收率下降至極低水準。若植酸/鋅莫耳比（Phytate:Zinc molar ratio）過高，將嚴重影響兒童生長發育與免疫功能。
- 草酸（Oxalates）： 存在於菠菜、甜菜、大黃等深綠色蔬菜中。草酸與鈣結合形成的草酸鈣不僅無法被吸收，還可能沈積於腎臟，與腎結石風險相關。研究顯示，雖然菠菜鈣含量高，但其生物利用率僅約 5%，遠低於乳製品的 30% 以上。
2. 鐵的吸收機制差異
以鐵為例，報告重申了生理學的鐵吸收機制差異：
- 血基質鐵（Heme iron）： 僅存在於動物性食物（紅肉、內臟、海鮮）。其經由特定的 Heme Transporter（如 HCP1）直接進入腸細胞，吸收率高（約 15-35%），且不受腸道 pH 值與植酸的干擾。
- 非血基質鐵（Non-heme iron）： 存在於植物性食物。其必須先被還原為二價鐵（Fe²⁺），再經由 DMT1 通道吸收。此過程效率極低（通常 <5-10%），且極易受到共食成分（如茶中的單寧酸、穀物中的植酸）的強烈抑制。
臨床醫師必須意識到，若僅依賴植物性來源，即便患者的鐵攝取量達到每日建議值（RDA），體內鐵儲存量（Ferritin）仍可能不足，導致「隱性飢餓（Hidden Hunger）」[1]。
第五部：被遺忘的代謝關鍵——膽鹼（Choline）
本版報告將**膽鹼（Choline）**列為關鍵的「攝取不足營養素（Underconsumed nutrient）」。這是一個長期被低估的必需營養素。
1. 生化生理功能
膽鹼在代謝健康中扮演三大關鍵角色：
- 細胞膜完整性： 作為磷脂醯膽鹼（Phosphatidylcholine）的結構基礎。
- 神經傳導： 合成乙醯膽鹼（Acetylcholine），影響記憶與認知功能。
- 甲基化循環與肝臟代謝： 膽鹼氧化為甜菜鹼（Betaine），提供甲基（Methyl group）參與同半胱胺酸（Homocysteine）的代謝。更重要的是，膽鹼是合成極低密度脂蛋白（VLDL）的必需原料，負責將三酸甘油酯從肝臟運出。
2. 脂肪肝與膽鹼缺乏
報告特別強調膽鹼在**非酒精性脂肪肝（MASLD）**中的角色。當膳食膽鹼攝取不足，肝臟無法順利合成 VLDL，導致三酸甘油酯堆積於肝臟細胞內（Steatosis），進而引發脂肪肝、肝細胞損傷及發炎。對於肥胖與代謝症候群患者，膽鹼的充足攝取是逆轉脂肪肝的關鍵營養策略。
3. 食物來源的重新評估
過去數十年，由於對膳食膽固醇的過度恐懼，導致公衛指引建議限制**蛋黃**與**動物內臟（如肝臟）**的攝取。然而，這兩者正是自然界中膽鹼密度最高的食物來源。報告數據顯示，大多數美國人（包括孕婦）的膽鹼攝取量遠低於足夠攝取量（AI）[3]。植物性來源（如十字花科蔬菜）雖然含有膽鹼，但其濃度遠低於動物性來源，且生物利用率較低。全素食者若無額外補充，面臨極高的缺乏風險。
第六部：特殊族群的臨床考量——素食者與特定生命階段
在第八章中，報告針對特定族群提出了基於生理需求的精準營養建議，挑戰了「妥善規劃的素食適合所有生命階段」的傳統說法。
1. 碘（Iodine）的隱憂
碘是甲狀腺素（T4/T3）合成的必需原料，對胎兒腦部發育至關重要。傳統飲食中，乳製品（因清潔製程與飼料添加）與海鮮是碘的主要來源。隨著植物奶（Plant-based milks）取代牛奶，以及推崇使用未加碘的天然海鹽（Sea salt）或猶太鹽（Kosher salt），完全採取植物性飲食的族群觀察到碘缺乏風險顯著增加。一項系統性回顧顯示，全素者的尿碘濃度顯著低於雜食者，且許多處於缺乏狀態[4]。
2. 維生素 B12 的假性形式
報告再次確認，植物性食物（包括蔬菜、水果、穀物）不含具生物活性的維生素 B12。雖然某些藻類（如螺旋藻）或發酵食品在化學分析上顯示含有 B12 結構，但多為「假性 B12（pseudo-B12）」。這些類似物不僅無生物活性，還會佔據體內的 B12 轉運蛋白與受體，甚至干擾實驗室檢測結果，掩蓋真實的缺乏狀況。長期缺乏 B12 將導致不可逆的神經系統損傷。
3. 老年肌少症（Sarcopenia）
對於老年族群，由於胃酸分泌減少（Achlorhydria）影響 B12 與礦物質吸收，加上「合成代謝阻抗（Anabolic Resistance）」現象，對於高生物利用率蛋白質與微量元素的需求反而增加。富含 Leucine 的動物蛋白能更有效地刺激 mTOR 路徑與肌肉合成。排除動物性食物可能加速肌肉流失與衰弱（Frailty）。
結語與臨床實踐指引
綜觀 DGA 2025-2030 科學報告，我們看到了營養學從「化學分析」回歸「生物生理」的深刻反思。針對第七章的內容，臨床醫師可採取以下實踐策略：
- 修正限鹽建議： 對於無鹽敏感性高血壓的一般大眾，不再盲目追求 <2,300 毫克的低鈉目標。應將重點放在「鈉鉀比」的優化，鼓勵攝取原型食物以自然補鉀，並消除飲食中的超加工食品。
- 監測代謝指標： 在建議患者（特別是胰島素阻抗或糖尿病患）限鹽時，應密切監測其代謝指標（如 HOMA-IR、TG/HDL ratio）與電解質平衡，避免因啟動 RAAS 代償機制而惡化代謝健康。
- 評估隱性飢餓： 對於長期採取植物性飲食的患者，應視為微量元素缺乏的高風險族群。建議定期檢測 Ferritin、Active B12 (Holo-TC)、25(OH)D、尿碘濃度與甲狀腺功能。
- 精準補充策略： 若發現缺乏，應給予高生物利用率的補充形式（如使用 Methylcobalamin 取代 Cyanocobalamin；使用 Heme iron 或與維生素 C 共服；使用胺基酸螯合鋅）。
- 食品基質優先： 衛教重點應從「看營養標示上的數字」轉向「看成份表上的食物」。優先選擇未經高度加工的天然食物（蛋、肉、魚、全脂乳品、蔬菜、根莖類），讓身體自然的恆定機制調節鈉與微量元素的平衡。
參考文獻
[1] Dietary Guidelines Advisory Committee. (2025). Scientific Report of the 2025 Dietary Guidelines Advisory Committee. U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services.
[2] Dietary Guidelines Advisory Committee. (2025). Scientific Report of the 2025 Dietary Guidelines Advisory Committee: Appendices. U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services.
[3] Wallace, T. C., Blusztajn, J. K., Caudill, M. A., Klatt, K. C., Natker, E., Zeisel, S. H., & Zelman, K. M. (2018). Choline: The underconsumed and underappreciated essential nutrient. Nutrition Today, 53(6), 240–253. https://doi.org/10.1097/NT.0000000000000302
[4] Eveleigh, E. R., Coneyworth, L., & Welham, S. J. M. (2023). Systematic review and meta-analysis of iodine nutrition in modern vegan and vegetarian diets. British Journal of Nutrition, 130(9), 1580–1594. https://doi.org/10.1017/S000711452300051X
[5] Thorpe, D. L., Beeson, W. L., Knutsen, R., Fraser, G. E., & Knutsen, S. F. (2021). Dietary patterns and hip fracture in the Adventist Health Study 2: Combined vitamin D and calcium supplementation mitigate increased hip fracture risk among vegans. American Journal of Clinical Nutrition, 114(2), 488–495. https://doi.org/10.1093/ajcn/nqab095
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