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前言：臨床指引中的灰色地帶
在慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease, CKD）的治療領域，SGLT2 抑制劑（Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors）已確立其作為基石療法的地位。然而，現行的國際臨床指引（如 KDIGO 2024）中，對於「無糖尿病」且「白蛋白尿正常或微量（UACR < 200 mg/g）」的患者，建議等級仍僅列為較弱的 2B 級 [1]。這導致臨床上許多屬於此類別的患者，往往因為被視為「惡化風險不夠高」而未被積極處方藥物。
近期發表於《JAMA》的一項大型統合分析（Meta-analysis），由 SMART-C 聯盟匯集了當前最具代表性的隨機對照試驗數據，試圖釐清這群「指引邊緣人」是否能從治療中獲益。本文將從數據分析的角度，解讀為何對於這類患者，我們應將治療目光從單純的「預防洗腎」轉向更具急迫性的「預防住院」與「延長存活」。
研究架構：排除雜訊的純粹腎臟保護分析
本研究納入了 8 項大型、雙盲、安慰劑對照的隨機臨床試驗（RCTs），總樣本數達 58,816 人（其中糖尿病患者 48,946 人，無糖尿病患者 9,870 人）。值得注意的是，為了確保分析結果聚焦於腎臟病程的演變，研究團隊嚴謹地排除了缺乏基線白蛋白尿數據的心衰竭試驗（如 DAPA-HF 與 DELIVER），以及目前尚無腎臟適應症標示的藥物試驗（如 Sotagliflozin） [1]。
在基線特徵分析中，觀察到一個極具臨床意義的反差：在「白蛋白尿 < 200 mg/g」的次族群中，無糖尿病患者的平均腎絲球過濾率（eGFR）僅為 42.3 mL/min/1.73 m²，遠低於同條件下糖尿病患者的 77.8 mL/min/1.73 m² [1]。這暗示了臨床試驗中這群「無蛋白尿、無糖尿病」的 CKD 患者，多數可能罹患以缺血性或高血壓性為主的腎病變。這群人的特徵是蛋白尿雖然不多，但腎功能已顯著受損，且心血管風險極高。
腎臟保護效益：相對風險一致，但絕對效益取決於視角
在預防「腎臟病惡化」（定義為 eGFR 持續下降 ≥40%、腎衰竭或腎臟病死亡）方面，SGLT2 抑制劑顯示出一致的保護效果。數據顯示，糖尿病患者的風險比（Hazard Ratio, HR）為 0.65 [95% CI, 0.60-0.70]，無糖尿病患者的 HR 為 0.74 [95% CI, 0.63-0.85]，兩者間無顯著統計差異 [1]。
然而，若探討「絕對效益」，則需考量基礎風險。根據每 1000 人治療一年的數據推估：在 UACR ≥ 200 mg/g 的高風險族群中，SGLT2 抑制劑可減少約 31 位（糖尿病）與 24 位（無糖尿病）發生腎病惡化的個案；反之，在 UACR < 200 mg/g 的低風險族群中，則分別僅減少約 3.7 位與 4.4 位 [1]。這顯示了低白蛋白尿族群因發生腎衰竭的機率原本就低，其預防腎衰竭的絕對數字較不顯著。
為了更直觀地理解藥物對腎功能的保留效果，研究者提出了基於「eGFR 斜率」的觀察法則：
- 糖尿病患者：SGLT2 抑制劑可減緩約 3/5 (60%) 的 eGFR 下降速度。
- 無糖尿病患者：SGLT2 抑制劑可減緩約 2/5 (40%) 的 eGFR 下降速度 [1]。
此外，臨床數據解讀時需注意，SGLT2 抑制劑在起始治療初期會引起 eGFR 的「急性可逆性下降（Acute reversible dip）」。這並非腎功能惡化，而是腎絲球內壓力降低的血流動力學效應，長期而言有助於保留腎功能 [1]。
決策翻轉點：被低估的「住院與存活」紅利
對於低白蛋白尿的非糖尿病 CKD 患者，若只看「預防洗腎」，用藥誘因或許不足；但若將視角轉向「預防住院」與「存活率」，結論將截然不同。本研究顯示，即便在 UACR < 200 mg/g 的族群中，SGLT2 抑制劑仍帶來顯著的淨效益：
- 全死因死亡（Any death）：無糖尿病組 HR 為 0.91 [95% CI, 0.78-1.05]；糖尿病組 HR 為 0.86 [95% CI, 0.80-0.91]。雖然無糖尿病組的信賴區間跨過 1，但整體趨勢與糖尿病組一致 [1]。
- 任何原因住院（Any hospitalization）：無糖尿病組 HR 為 0.89 [95% CI, 0.83-0.95]；糖尿病組 HR 為 0.90 [95% CI, 0.87-0.92] [1]。
這意味著，對於這群 eGFR 較差但蛋白尿不明顯的非糖尿病患者，藥物的主要價值在於顯著降低住院風險。考量到住院事件對醫療資源的消耗及患者生活品質的衝擊，此藥物在此族群中具有高度的成本效益（Cost-effectiveness） [1]。
安全性壁壘與急性腎損傷的預防
許多患者擔心藥物副作用，特別是針對腎臟的安全性。本研究數據釐清了兩個關鍵迷思：
- 急性腎損傷（AKI）：SGLT2 抑制劑並未增加，反而降低了 AKI 的風險。糖尿病組 HR 為 0.77 [95% CI, 0.69-0.87]，無糖尿病組 HR 為 0.72 [95% CI, 0.56-0.92] [1]。這證實了改善腎臟血流動力學能增強腎臟對急性壓力的耐受性。
- 酮酸中毒（Ketoacidosis）：這是 SGLT2 抑制劑已知的副作用，但數據顯示風險主要集中在糖尿病患者（HR 2.29）。在無糖尿病患者中，酮酸中毒的發生率極低，低到無法估算其風險比 [1]。至於截肢與骨折風險，在兩組中均未見顯著增加。
結語：回歸以人為本的治療目標
這項涵蓋近 6 萬人的統合分析提供了強有力的證據，研究團隊基於此數據主張，未來的臨床指引或可考慮簡化，移除依據糖尿病狀態或白蛋白尿程度的分層限制 [1]。
依據 WHO 2025 對於非傳染性疾病的控制目標，以及基層醫療在早期 CKD（如 Stage G3A1）照護中的關鍵角色，臨床處置思維應有所轉變 [1]。對於無糖尿病且低白蛋白尿的 CKD 患者，SGLT2 抑制劑的介入價值不應僅由「預防腎衰竭」來定義，而應著眼於其顯著的「預防住院」與「心血管保護」效益。這不僅是保護腎臟，更是對患者整體預後的全面性改善。
參考文獻
[1] Staplin N, Roddick AJ, Neuen BL, et al. Effects of Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitors by Diabetes Status and Level of Albuminuria: A Meta-Analysis. JAMA. 2026;335(3):220–232. doi:10.1001/jama.2025.20835
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